医保基金监管的强化与创新
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04-15
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智能监管与大数据应用
AI赋能审核效率提升：基层医保部门正尝试将AI大模型技术与办公系统结合，构建“零成本、易上手”的智能审核末端。例如，通过AI自动解析医疗机构反馈信息并生成VBA代码，快速筛选违规案例，减少人工复核工作量达90%以上。
药品耗材追溯码全覆盖：2025年将推动药品耗材追溯码全场景应用，实现生产、流通到使用全链条监控，打击串换、空刷等违规行为。例如，国家医保局通过追溯码动态监控，2024年追回违规资金242.3亿元。
大数据模型与信用管理：构建“画像+行为模式”分析模型，通过多源数据关联分析医疗机构采购、诊疗行为，动态预警虚构医疗服务等风险。同时探索“监管到人”机制，将违规行为与个人信用挂钩。
多部门协同与常态化检查
联席会议与跨部门联动：如恩平市召开医保基金安全监管部门联席会议，强化部门协作，重点检查基金赤字风险高、政策落实不到位的地区。
专项整治与联合惩戒：昆明市通过医药领域腐败集中整治、打击欺诈骗保“百日行动”等，2024年处理2037家违规机构，挽回基金损失1.24亿元。
引入第三方力量参与监管
积极引入商业保险机构、信息技术公司等第三方参与监管，通过政府购买服务提升专业性和精准性。例如，利用商业保险公司的风控能力辅助核查骗保行为。
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